a
Акушерство

Беременность является для многих женщин временем великого счастья и радости. Однако во время беременности как женщина, так и ее развивающийся ребенок сталкиваются с различными рисками для здоровья54.

Микронутриенты необходимы для нормального функционирования, роста и развития организма1. Усиленные физиологические изменения во время беременности, направленные на поддержание обмена веществ в организме матери и растущего плода, приводят к увеличению потребности в микроэлементах.

a

В организм беременной женщины не всегда поступает достаточное

количество железа2, 37, 3, 5, 6, 7

a

a

a

a

Расчетный показатель общей потери железа во время беременности составляет примерно 630 мг8.

Приблизительно 1240 мг абсорбированного железа утрачивается во время беременности. Это количество в основном используется для увеличения числа эритроцитов в организме женщины, для удовлетворения потребностей плода в железе и для компенсации потерь железа (то есть, кровопотери) при родах. С другой стороны, примерно 610 мг железа повторно возвращается в организм, в результате снижения массы эритроцитов в организме матери после родов до уровня, который был до беременности, а также в результате отсутствия менструальных кровотечений в период беременности.

a

a

a

a

Изображение удалено.

По данным мировой статистики, именно у беременных женщин зарегистрирована наибольшая частота анемии10.

Кроме того, анемия регистрируется у значительно большего числа небеременных женщин (29%), если сравнивать с распространенностью анемии среди мужчин (12,7%)10,55.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Существуют различные факторы риска развития железодефицитной анемии во время беременности2, 14-17:

  • повышенная потребность в железе в первом триместре;
  • дефицит железа до беременности;
  • многократная беременность;
  • короткий период восстановления после беременности;
  • низкий социально-экономический статус;
  • недостаточное питание.

a

a

a

a

Некоторые исследования указывают на то, что уже имеющаяся анемия связана с более высоким риском осложнений и неблагоприятных исходов во время и после родов19-24.

a

a

Проведенное Всемирной организацией здравоохранения международное обследование здоровья матерей и новорожденных с анализом более чем 300 000 женщин показало, что у матерей с тяжелой анемией риск смерти плода возрастает в 2 раза26.

a

a

Уже в 1990 г. ученые сообщили о статистически значимой положительной взаимосвязи (с отношением шансов 6,57) между дефицитом железа во время беременности и развитием этой же патологии у новорожденных детей27.

a

a

a

a

Систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований пренатальной терапии препаратами железа, в которых участвовало около 2 миллионов женщин, выполненный Haider B.A. et al, показал значительное возрастание риска преждевременных родов и низкой массы ребенка при рождении у беременных женщин с анемией в первом или втором триместре беременности29.

a

a

a

a

a

a

a

a

a

Для уточнения причины железодефицитной анемии необходимо исследовать уровень ферритина33.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Определение концентрации сывороточного ферритина признано «золотым стандартом» оценки запасов железа в депо организма у беременных. Уровень ферритина <30 мг/дл свидетельствует о необходимости применения препаратов железа во время беременности33, 9. Скрининговое определение СФ на этапе прегравидарной подготовки, согласно мнению российских экспертов, признано оптимальным вариантом профилактики ЖДА беременных34.

Изображение удалено.

ЧАСТАЯ ПРОБЛЕМА ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА — ОШИБОЧНАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА АНЕМИИ, БЕЗ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СФ35, 36.

Изображение удалено.

Если уровень сывороточного ферритина низкий, но уровень гемоглобина нормальный, выставляется диагноз — дефицит железа; однако, если снижен и сывороточный ферритин, гемоглобин, выставляется диагноз — железодефицитная анемия. В ситуации, когда наблюдается низкий уровень гемоглобина, но нормальный уровень сывороточного ферритина, для диагностики необходимо выполнение дополнительных анализов, таких как оценка коэффициента насыщения тарнсферрина железом (КНТЖ), оценка уровня сывороточного железа, оценка общей железосвязывающей способности и уровень С-реактивного белка. При нормальных уровнях ферритина в сыворотке крови, но низком MCV при условии отсутствия воспаления, можно заподозрить диагноз талассемии, что потребует дальнейших уточняющих обследований.

Терапия при подтверждении железодефицита зависит от степени выраженности анемии и наличия сопутствующих изменений.

При анемии легкой степени (гемоглобин более 90 г/л) показана терапия пероральными препаратами железа в виде солей железа (II) или полимальтозы железа (III), 160-200 мг в день.

Такое же лечение применяют при истощении запасов железа на начальных этапах беременности (уровень ферритина ниже 30 мкг/л) на фоне отсутствия анемии, поскольку в период беременности потребность в железе возрастает.

В ряде случаев предпочтителен переход на внутривенное введение препаратов железа:

  • при отсутствии ответа на прием железа внутрь (повышение уровня гемоглобина менее чем на 10 г/л через 14 дней лечения),
  • несоблюдении назначенного лечения,
  • непереносимости пероральных препаратов железа (побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта),
  • стремлении быстро достичь эффекта (на поздних сроках беременности и в ряде других случаев).

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Карбоксимальтозат железа хорошо исследован на такой популяции, как беременные женщины.

Благоприятный профиль безопасности карбоксимальтозата железа и более выраженный гаматологический ответ доказаны в РКИ с участием беременных женщин с ДЖ и ЖДА.

a

ЖСах — железа сахарат

a

a

СЖ — сульфат железа

a

Послеродовой период — это период, наступающий после родов и продолжающийся до 6 месяцев. В этот период организм женщины претерпевает изменения.

Сначала наступает период быстрых изменений продолжительностью от 6 до 12 часов, который связан с самими родами.

Позже наступает фаза, когда организм претерпевает серьезные изменения с точки зрения гемодинамики, восстановления мочеполовой системы, обмена веществ и эмоционального статуса56.

Потребность организма в железе в послеродовом периоде2, 37

После беременности и родов, протекавших без дефицита железа, потребности в абсорбируемом железе снижаются до уровня облигатных потерь — примерно до 0,8 мг/день плюс потери примерно 0,3 мг/день, связанные с лактацией; то есть около 1,1 мг железа в день (до тех пор, пока не возобновятся менструации).

Такую потребность в железе обычно можно обеспечить с помощью сбалансированной диеты. Однако, это возможно, только если у женщины исходно до родов был хороший статус железа, и потери крови при родах были незначительными или умеренными, и не превышали ~ 250 мл. Однако, эти условия не всегда выполняются2,37.

Изображение удалено.

Оценка содержания железа в организме в послеродовом периоде38

При оценке статуса железа в послеродовом периоде важно различать непосредственный послеродовый период (когда гомеостаз организма еще перестраивается) и более поздний послеродовый период (когда кровообращение стабилизировалось и воспаление разрешилось). После нормальных родов баланс внеклеточного и внутрисосудистого объема в организме матери достигает стабильного состояния примерно через 5–7 дней. Во время беременности гиперволемия и гемодилюция вызывают физиологические колебания концентрации гемоглобина. Последующее разрешение гемодилюции при родах и в послеродовом периоде сопровождается повышением уровня гемоглобина.

В норме через неделю после родов уровень ферритина в сыворотке начинает возрастать и полностью стабилизируется к 8 неделе после родов и остаётся высоким после окончания периода лактации. Это указывает на то, что повышение уровня ферритина в первую неделю после родов вызвано не воспалительным ответом при родах, а исчезновением гемодилюции.

С другой стороны, сывороточное железо и КНТЖ подвержены влиянию воспалительной реакции при родах. Таким образом, КНТЖ является ненадежным показателем через несколько недель после родов.

Изображение удалено.

Для практических целей и с целью оценки запасов железа и диагностики анемии у большинства женщин в первую неделю после родов достаточно выполнять полный анализ крови, включая оценку уровня гемоглобина и сывороточного ферритина38.

Определение анемии в послеродовом периоде

Согласно Российским клиническим рекомендациям, пороговые значения уровня гемоглобина для диагностирования анемии в послеродовом периоде установлены на отметке ниже, чем 100 г/л на 1-ой неделе или ниже чем 120 г/л на 8 неделе33,37.

Изображение удалено.

По данным Всемирной организации здравоохранения, исследования, проведенные в странах с высоким уровнем дохода на душу населения, показали, что 10–30% женщин в послеродовом периоде страдают анемией, при этом в странах с низким и средним уровнем дохода распространенность анемии у женщин в послеродовом периоде может быть еще выше39.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

У большинства женщин в западных странах с послеродовой анемией имеется предродовой дефицит железа и/или предродовая железодефицитная анемия в сочетании с острой анемией в результате кровопотери при родах38.

Кроме того, у части женщин также и другие факторы могут способствовать развитию анемии11.

ФАКТОРЫ РИСКА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПОСЛЕРОДОВОЙ АНЕМИИ38

Западные страны
  • Дородовый дефицит железа и/или железодефицитная анемия
  • Анемия вследствие острой кровопотери при родах
  • Дефицит фолатов
  • Дефицит витамина B12
  • Воспалительные состояния
  • Инфекционная патология
Более высокий риск послеродовой анемии у:
  • женщин с низким социо-экономическим статусом;
  • иммигрантов из развивающихся стран;
  • вегетарианцев;
  • доноров крови;
  • повторнородящих;
  • женщин с многократной беременностью.
Страны средиземноморья, ближний и дальний восток, Африка
  • Гемоглобинопатии
Изображение удалено.
Другие причины
 
  • Недостаточное поступление железа с пищей или добавками
  • Нарушение всасывания железа в результате болезней желудочно-кишечного тракта
  • Кровопотеря во время беременности

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Определение кровотечения при родах и в послеродовом периоде40

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

ЖДА У БЕРЕМЕННЫХ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНИМ ИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ22

Наиболее распространенной формой значимого акушерского кровотечения является первичное послеродовое кровотечение, определяемое как потеря 500 или более мл крови из половых путей в течение 24 часов после родов40.

Изображение удалено.

Факторы риска послеродового кровотечения41-43, 57

Послеродовое кровотечение (ПРК) в основном вызвано атонией матки42, т.е., неспособностью матки сокращаться после родов. Также есть и несколько других факторов, связанных с низким, средним или высоким риском послеродового кровотечения.

Изображение удалено.

Дефицит железа и анемия в послеродовом периоде влияют на физическое и психологическое благополучие матери38,44. Эти состояния также оказывают влияние на лактацию с последующим влиянием на массу тела и здоровье новорожденного45. Кроме того, для лечения послеродового кровотечения, которое является основной причиной материнской смертности во всем мире20, часто требуются трансфузии эритроцитов46.

Изображение удалено.

Послеродовая анемия ассоциируется с повышением частоты развития усталости, одышки и сильного сердцебиения. Также она ассоциируется с эмоциональной нестабильностью, и снижением когнитивных способностей.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Очевидно, что сил на уход за малышом у женщины с дефицитом железа просто нет.

В одном из исследований ученые изучали взаимосвязь между анемией и недостаточной выработкой молока у 630 первородящих матерей. Частота развития послеродовой анемии (уровень Hb < 10 г/дл) в исследуемой выборке составила 22%. Матери с анемией сообщали о более высоком уровне симптоматики, связанной с недостаточной выработкой молока, и у них чаще выявляли синдром недостаточной выработки молока, чем у женщин без анемии45.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Say L. и соавт. проанализировал причины материнской смертности на основе данных статей, опубликованных в период с января 2003 г. по декабрь 2012 г., а также на основании базы данных о смертности Всемирной организации здравоохранения. В рамках анализа были рассмотрены 417 наборов данных из 115 стран, включающих 60 799 случаев материнской смертности. Было установлено, основной прямой причиной материнской смерти во всем мире являлось кровотечение, обусловливая 27,1% материнских смертей, в то время как более двух третей из них (19,7%) были связаны с послеродовым кровотечением49.

Изображение удалено.

Пороговые значения концентрации гемоглобина для диагностирования анемии в послеродовом периоде составляют <100 г/л на 1 неделе и <120 г/л на 8 неделе.

Для постановки диагноза дефицита железа через 6–8 недель после родов может быть проверен уровень сывороточного ферритина.

Подтвержденная предродовая железодефицитная анемия или чрезмерная кровопотеря при родах должны служить сигналом к началу лечения.

В настоящее время ни одни национальные клинические рекомендации не покрывают специфически вопросов коррекции анемии у женщин послеродового периода. Согласно клиническим рекомендация «Кровесберегающие технологии в гинекологической практике»9, терапия при подтверждении железодефицита зависит от степени выраженности анемии и наличия сопутствующих изменений.

При анемии легкой степени показана терапия пероральными препаратами железа в виде солей железа (II) или полимальтозы железа (III), 160–200 мг в день9. Пероральные препараты железа — это удобный, недорогой и эффективный метод лечения пациентов с железодефицитной анемией. Однако побочные эффекты при пероральном приеме железа — тошнота, рвота, дисгевзия и запоры — могут ограничить длительное использование такой лекарственной формы. Рекомендуемая продолжительность терапии составляет 3–6 месяцев. Более того, пациентам необходимо точно знать, как принимать железо, поскольку существуют определенные взаимодействия с пищей и лекарствами50,51. В результате всего этого, плохая приверженность терапии является наиболее частой причиной отсутствия ответа на терапию пероральными препаратами железа.

В ряде случаев предпочтителен переход на внутривенное введение препаратов железа:

  • при отсутствии ответа на прием железа внутрь (повышение уровня гемоглобина менее чем на 10 г/л через 14 дней лечения),
  • несоблюдении назначенного лечения,
  • непереносимости пероральных препаратов железа (побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта),
  • стремлении быстро достичь эффекта.

При большей выраженности анемии (гемоглобин менее 80–90 г/л) необходимо сразу назначать препараты железа парентерально52,53.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

a

КМЖ — карбоксимальтозат железа; ЖС — железа сульфат

a

КМЖ — карбоксимальтозат железа; ЖС — железа сульфат

a

КМЖ — карбоксимальтозат железа; ЖС — железа сульфат

a

КМЖ — карбоксимальтозат железа; ЖСах — железа сахарат

a

КМЖ — карбоксимальтозат железа; СЛ — стандартное лечение; ЖС — железа сульфат

a

КМЖ — карбоксимальтозат железа; ЖСах — железа сахарат

  1. Khayat S. et al. J Clin Diagn Res. 2017; 11(9): QE01–QE05.
  2. Bothwell T.H. Am J Clin Nutr. 2000; 72(Suppl 1): S257–S264.
  3. Friedrisch J.R. and Friedrisch B.K. Biochem Insights. 2017; 10: 1–18.
  4. Barragan-Ibanez G. et al. Rev Med Hosp Gen Mex. 2016; 79(2): 88–97.
  5. Achebe M.M. and Gafter-Gvili A. Blood. 2017; 129(8): 940–949.
  6. Milman N. Ann Hematol. 2008; 87(12): 949–959.
  7. Arija V. et al. Public Health Nutr. 2013; 16(8): 1371–1378.
  8. Milman N. Ann Hematol. 2006; 85(9): 559–565.
  9. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В. и соавт. Кровесберегающие технологии в акушерcкой практике (Клинические рекомендации), 2014.
  10. WHO. The global prevalence of anaemia in 2011. 2015.
  11. Статистический сборник «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации», М., 2019. С. 105.
  12. Scholl T.O. Nutri Rev. 2011; 69(Suppl 1): S23–29.
  13. Roy N.B.A. and Pavord S. Transfus Med. 2018; 28(2):107–116.
  14. Breymann C. SeminHematol. 2015; 52(4): 339–347.
  15. Vaswani P.R. and Sabharwal S. J ObstetGynecol India. 2013; 63(4): 260–267.
  16. Lilungulu A. et al. Mat Health NeonatPerinat. 2015; 1: 1.
  17. Bhargava A. et al. J Nutr. 2001; 131(3): 758–764.
  18. Daru J. et al. Lancet Glob Health. 2018; 6(5): e548–e554.
  19. Tort J. et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 235.
  20. Owiredu W.K.B.A. et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16: 17.
  21. Prata N. et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2011; 11: 97.
  22. Wetta L.A. et al. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209(1): 51.e1–6.
  23. Al-Zirqi I. et al. BJOG. 2008; 115(10): 1265–1272.
  24. Nair M. et al. PloS One. 2014; 9(4): e95086.
  25. Pavlova T.V. et al. Arkh Patol. 2007; 69(2): 31–32.
  26. Vogel J.P. et et al. BJOG. 2014; 121(Suppl 1): 76-88.
  27. Colomer J. et al. PaediatrPerinatEpidemiol. 1990; 4(2): 196–204.
  28. Lozoff B. et al. Arch PediatrAdolesc Med. 2006; 160(11): 1108–1113.
  29. Haider B.A. et al. BMJ. 2013; 346: f3443.
  30. Russell R.B. et al. Pediatrics. 2007; 120(1): e1–9.
  31. James A.H. et al. J Womens Health (Larchmt). 2008; 17(8): 1279–1284.
  32. Wiegersma A.M. et al. JAMA Psychiatry. 2019; 76 (12): 1294–1304.
  33. Api O. et al. Turk J Obstet Gynecol. 2015; 12(3): 173–181.
  34. Резолюция Совета экспертов по профилактике и лечению железодефицитной анемии у беременных. 30.04.2020 г., Москва. Акушерство и Гинекология. 2020; 4: 230–232. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.4.230-232.
  35. Барковская Н.А. и соавт. Медицинский Совет. 2020; 13: 134–143. doi: 10.21518/2079–701X–2020–13–134.
  36. Tang G. et al. Blood 2019; 134; (Supplement_1): 3389. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2019-127602.
  37. Milman N. Ann Hematol. 2012; 91(2): 143–154.
  38. Milman N. Ann Hematol. 2011; 90(11): 1247–1253.
  39. WHO. Guideline: Iron Supplemetation in Postpartum Women. 2016.
  40. Mavrides E. et al. BJOG 2016; 124: e106–e149.
  41. WHO. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO. 2012.
  42. Breathnach F. and Geary M. SeminPerinatol. 2009; 33(2): 82–87.
  43. ACOG. Obstetrics&Gynecology. 2017; 130(4): e168–e186.
  44. Wassef A. et al. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2018; 24: 1–10.
  45. Henly S.J. et al. Birth. 1995; 22(2): 86–92.
  46. Jansen et al. GynecolSurv. 2005; 60(10): 663–671.
  47. Murray-Kolb L.E. and Beard J.L. Am J Clin Nutr. 2009; 89(3): 946S–950S.
  48. Leichtle S.W. et al. J HematolThromb Dis. 2011; S1: 002.
  49. Say L. et al. Lancet Glob Health. 2014; 2(6): e323–233.
  50. Camaschella C. N Engl J Med. 2015; 372(19): 1832–1843.
  51. Baird-Gunning J. et al. AustPrescr 2016; 39(6): 193–199.
  52. Chua S. et al. BMC Preg and Childbirth 2017; 17: 424–431.
  53. Breymann C. et al. Arch GynecolObstet 2010; 282: 577–580.
  54. https://www.who.int/topics/pregnancy/en/. Accessed November 2021.
  55. WHO. Worldwide prevalence of anaemia, 1993–2005. 2008.
  56. Romano M et al. J Prenat Med. 2010;4(2):22-25.
  57. Rani PR and Begum J. J Clin Diag Res. 2017;11(2):QE01–05.
RU-FCM-2100374 декабрь 2021