a
Трансфузиолог и ЖДА

Пионеры переливания крови были уверены в спасительной роли гемотрансфузий. Однако эта точка зрения никогда не была подтверждена в проспективных контролируемых клинических исследованиях.

Тем не менее, на сегодняшний день специалисты сходятся во мнении: гемотрансфузия, проведенная по показаниям, — спасительна для пациента. Однако, либеральный подход к переливанию крови зачастую оказывает негативный эффект: растут риски, ассоциированные с гемотрансфузией, и затраты, необходимые на ее обеспечение. Кроме того, доступность компонентов крови для пациентов, которым они действительно необходимы, снижается.

Изображение удалено.

date_hypen

Несколько исследований, проведенных в течение последних лет в кардиохирургической практике, обнаружили сильную связь гемотрансфузии не только со смертностью и послеоперационной заболеваемостью. Переливание компонентов крови также было тесно связано с увеличением объема интенсивной терапии и длительностью пребывания в палате после операции, а следовательно, и с увеличением стоимости госпитализации; в имеющихся исследованиях были учтены далеко не все использованные ресурсы и связанные с ними расходы1.

Так в ретроспективном исследовании, проведенном по данным регистров пациентов Великобритании, включавшем в себя более 8 тысяч пациентов после кардиохирургического вмешательства, увеличение затрат с учетом рисков гемотрансфузии показало эффект «доза–реакция», варьирующийся от 1,11 (т. е. увеличение на 111% по сравнению с отсутствием переливания эритроцитов; 1,08–1,14) для одной единицы до 3,35 (3,03–3,70) для более чем девяти единиц2,3.

Несмотря на все усилия медицинского сообщества для урегулирования вопроса управления запасами крови и достигнутые успехи с 2013 года, когда в практику Российского здравоохранения был введен приказ МЗ № 478н «Об утверждении норматива запаса донорской крови и (или) ее компонентов, а также порядка его формирования и расходования», мы продолжаем испытывать определенные сложности в этом вопросе.

Сложности управления запасами крови:

  • сложность прогнозирования травм и неотложных состояний, при которых показаны гемотрансфузии;
  • необходимость поддержания запаса гемотрансфузионных сред на случай чрезвычайной ситуации;
  • ограниченный срок хранения эритроцитов;
  • не прогнозируемые внешние факторы, ярчайшим примером которых является пандемия COVID–19, приведшая к резкому снижению запасов крови вследствие ограничения притока доноров на пункты сбора крови с 2020 года.

user_bold

Идеология лечения таких пациентов эволюционирует: от трансфузиологического обеспечения к гарантии качества трансфузионной терапии, а от нее — к концепции менеджмента крови пациента5.

Менеджмент крови пациента (МКП; англоязычный термин — patient blood management) — основанный на доказательствах, междисциплинарный подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови.

МКП охватывает все аспекты обследования и лечения пациента, окружающие процесс принятия решения о гемотрансфузии, включая применение надлежащих показаний, а также минимизацию кровопотери и оптимизацию массы эритроцитов пациента.

a

a

a

Во многом МКП соответствует существовавшей в Российской клинической практике идеологии кровесбережения7, но несколько выходит за рамки трансфузиологии и нацелен на мультидисциплинарное взаимодействие, направленное на улучшение клинического исхода, в том числе за счет отказа от ненужных гемотрансфузий или их профилактики.

Узнать больше о принципах МКП.

a

Таким образом, три «столпа» (составляющих) МКП:

  • оптимизация объема крови и массы эритроцитов;
  • минимизация кровопотери;
  • оптимизация переносимости анемии пациентом.

a

Эти три принципа применимы к любому гематологическому нарушению.

a

a

chart_text

Оптимизация объема крови и массы эритроцитов

Критерии ВОЗ для определения анемии могут быть ненадежны, особенно в отношении небеременных женщин, которым выполняются хирургические процедуры с ожидаемой кровопотерей от умеренной до высокой. При обследовании 1388 женщин, перенесших операцию на сердце, установлено, что «пограничная» концентрация гемоглобина (120–129 г/л) связана с повышенной потребностью в переливании эритроцитов и более длительным пребыванием в стационаре по сравнению с отсутствием анемии (гемоглобин ≥130 г/л).

a

a

В большой группе основных плановых процедур (n = 3342) метаанализ, включающий почти 950 000 несердечных хирургических операций, показал, что предоперационная анемия была связана с повышенным риском периоперационной трансфузии, заболеваемости (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт или повреждение почек), а также госпитальной и 30-дневной смертности. При кардиохирургических операциях показано, что предоперационная анемия находится в синергизме с негативными эффектами большой кровопотери и переливанием эритроцитов в увеличении риска смертности.

Железа карбоксимальтозат (ЖКМ) является одним из наиболее исследованных препаратов в/в железа с хорошо документированным профилем безопасности и эффективности.11–39

Оптимизация переносимости анемии пациентом

Наряду с возможной предшествующей коагулопатией, важным прогностическим фактором возможной трансфузии является исходный объем циркулирующих эритроцитов

a

a

Доктор Андреас Майер-Хеллман и его коллеги из клиники Helios в г. Эрфурте (Германия) провели исследование, в котором использовалось цитосканирование для съемки сублигвальной микроциркуляции у пациента с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением. Hb пациента упал до 28 г/л.​

Изображение удалено.

Готовьте пациента

Начинать обследовать пациента оптимально не менее, чем за 30 дней до операции. С тем, чтобы было время для диагностики и коррекции причин анемии. Наиболее частой и корригируемой причиной анемии является дефицит железа.

Посмотреть актуальный Алгоритм ведения пациентов с анемией перед плановым хирургическим вмешательством на этапе первичной медико-санитарной помощи (2021)

Сократите потерю крови

Классическим инструментом в кровесберегающих технологиях является дооперационное резервирование аутологичной крови и ее компонентов. Однако в последние годы количество переливаний аутологичной крови снижается. Так, в США количество аутологичных трансфузий значимо сократилось с 2008 по 2011 на 59,4 % и достигло 65000. При этом доля аутологичных донаций составила 0,7 % (113000 доз) и, соответственно, 42,5 % доз аутологичной крови остались не перелиты из-за отсутствия показаний. Заготовка аутологичной крови до операции должна применяться при лечении аллоиммунизированных пациентов, которым сложно подобрать донорскую кровь.

Острая нормоволемическая гемодилюция — замещение части крови пациента плазмозаменителями на операционном столе. При этом цельная кровь пациента сберегается, а в рану вытекает кровь со сниженным гематокритом. Дооперационная нормоволемическая гемодилюция может быть рекомендована как метод с ограниченным эффектом у пациентов с концентрациями гемоглобина на верхней границе нормы. В контролируемых исследованиях не смогли документировать снижение потребности в концентратах аллогенных эритроцитов при этом виде аутогемотрансфузии.

Острая нормоволемическая гемодилюция менее эффективна, чем дооперационное резервирование крови. А самый эффективный вид использования аутологичной крови — интраоперационная реинфузия отмытых эритроцитов.

Используйте лучшие практики

Правила назначения эритроцитов применяются для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения.

Следует учитывать наличие следующих клинических симптомов:

 

1. Триггеры по концентрации гемоглобина для переливания компонентов крови.

  • У пациентов с сочетанными заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, церебро-васкулярная болезнь, дисфункция левого желудочка, шок или снижение транспорта кислорода, хроническое заболевание легких, острая дыхательная недостаточность, беременность и др. — они могут быть различны и регламентируются в соответствии с приказами МЗ и национальными руководствами по клинической трансфузиологии.
 

2. Клинические симптомы, которые могут обозначать анемическую гипоксию (клинические триггеры трансфузии) при поддержании нормоволемии и подтвержденной анемии

Изображение удалено.

Сердечно-легочные симптомы

  • Тахикардия
  • Гипотензия
  • Падение кровяного давления неизвестного начала
  • Одышка
Изображение удалено.

Изменения ЭКГ, типичные для ишемии

  • Вновь развившееся снижение или подъем ST
  • Вновь развившееся нарушение ритма
  • Вновь развившееся региональное нарушение сокращения миокарда на ЭхоКГ
 

3. Общие показатели недостаточной доставки кислорода

  • Увеличение общей экстракции кислорода >50 %
  • Падение поглощения кислорода >10 % начального уровня
  • Падение сатурации кислорода в смешанной венозной крови < 50 %
  • Падение парциального давления кислорода в смешанной периферической венозной крови < 32 мм рт. ст.
  • Падение сатурации кислорода в центральной венозной крови < 60 %
  • Лактат-ацидоз (лактат >2 ммоль/л + ацидоз)
 

При острой анемии рекомендуется переливать эритроциты с учетом концентрации гемоглобина, физиологической способности компенсировать снижение содержания кислорода в крови, сердечно-сосудистых факторов риска и клинических симптомов анемической гипоксии9.

С 2013 года необходимость наличия правил клинического использования донорской крови и ее компонентов предусмотрена и российским законом10.

До операции

Изображение удалено.

ЖКМ — железа карбоксимальтозат; ЖС — железа сахарат; в/в — внутривенное

Изображение удалено.

ЖКМ — железа карбоксимальтозат; Hb — гемоглобин; в/в — внутривенное

Изображение удалено.

ЖКМ — железа карбоксимальтозат; в/в — внутривенное

Изображение удалено.

ЖКМ — железа карбоксимальтозат; Hb — гемоглобин; в/в — внутривенное

После операции

Изображение удалено.

ЖКМ — железа карбоксимальтозат; в/в — внутривенное

Изображение удалено.

ЖКМ — железа карбоксимальтозат; в/в — внутривенное

  1. Abraham I. The cost of blood transfusion in Western Europe as estimated from six studies/ I. Abraham, D. Sun // Transfusion. 2012; 52(9): 1983–8.
  2. Reeves, Barnaby C., and Gavin J. Murphy. "Increased mortality, morbidity, and cost associated with red blood cell transfusion after cardiac surgery." Current Opinion in Anesthesiology 21.5 (2008): 669–673.
  3. Murphy G.S., Reeves B.C., Rogers C.A., et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 2007; 116: 2544–2552.
  4. Жибурт Е.Б., Тазаев В.Н., Голосова С.А. Объективизация управления запасами гемокомпонентов // Менеджер здравоохранения. — 2004. — №12. — С. 50–54.
  5. Баранова Г.Н. и др., 2013; Жибурт Е.Б., 2013.
  6. Goodnough L.T., Shander A. 2012; Vamvakas E.C., 2013.
  7. Шевченко Ю.Л. и др., 2008.
  8. Patient blood management guidelines …, 2011.
  9. Жибурт Е.Б., Хадижат С.Т., Шестаков Е.А. «Новые рекомендации по переливанию эритроцитов: что учесть службе трансфузиологии.» Справочник заведующего КДЛ 3 (2020): 40–53.
  10. Федеральный закон от 20.07.2012 N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» (ст. 9, ч. 2, п.7).
  11. Anker S.D. et al. NEJM. 2009; 361: 2436–2448.
  12. Ponikowski P. et al. Eur Heart J. 2015; 36: 657–668.
  13. Van Veldhuisen D.J. et al. Circulation. 2017; 136: 1374–1383.
  14. Ponikowski P. et al. The Lancet. 2020; 396(10266): 1895–1904.
  15. Kulnigg S. et al. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1182–1192.
  16. Evstatiev R. et al. Clinical Gastro Hepatol. 2013; 11: 269–277.
  17. Evstatiev R. et al. Gastroenterol. 2011; 141(3): 846–853.
  18. Kulnigg-Dabsch S. et al. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19: 1609–1616.
  19. Qunibi W.Y. et al. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26: 1599–1607.
  20. Charytan C. et al. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 953–964.
  21. Onken J.E. et al. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29: 833–842.
  22. Macdougall I.C. et al. Nephrol Dial Transplant 2014; 29(11): 2075–2084.
  23. Ikuta K. et al. Int J Hematol. 2019; 109(1): 41–49.
  24. Van Wyck D.B. et al. Obstet Gynecol. 2007; 110: 267–278.
  25. Breymann C. et al. J Perinat Med. 2017; 45: 443–453.
  26. Seid M.H. et al. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(4): 435.e1–7.
  27. Van Wyck D.B. et al. Transfusion. 2009; 49: 2719–2728 (одна публикация по данным 2-х исследований).
  28. Favrat B. et al. PLoS ONE. 2014; 9(4): e94217.
  29. Breymann C. et al. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101: 67–73.
  30. Seid M.H. et al. Anemia. 2017; Article ID: 9642027.
  31. Allen R.P. et al. Sleep Med. 2011; 12(9): 906–913.
  32. Trenkwalder C. et al. Mov Disord. 2017; 32(10): 1478–1482.
  33. Hedenus M. et al. Med Oncol. 2014; 31(12): 302.
  34. Bailie G.R. et al. Hemodialysis Int. 2010; 14: 47–54.
  35. Geisser P. and Banké-Bochita J. Arzneim Forsch. 2010; 60(6a): 362–372.
  36. Barish C.F. et al. Anemia. 2012; Article ID: 172104 (одна публикация по данным 2-х исследований).
  37. Hussain I. et al. Anemia. 2013; Article ID: 169107.
  38. Onken J.E. et al. Transfusion. 2014; 54: 306–315.
  39. Boomershine C.S. et al. Rheumatol Ther. 2018; 5: 271–281.
RU-FCM-2100379 декабрь 2021