a
Современные принципы диагностики и лечения ЖДА и ДЖ при заболеваниях гастроэнтерологического профиля

Анемия — наиболее частое системное осложнение и внекишечное проявление заболеваний желудочно-кишечного тракта, в большинстве случаев являющаяся уникальным примером сочетания хронического дефицита железа и анемии хронического заболевания. В данном случае анемия — не просто лабораторный маркер, а осложнение, требующее соответствующих диагностических и терапевтических подходов.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

 

Пациенты с анемией на фоне ВЗК чаще нуждаются в госпитализации, что приводит к увеличению расхода ресурсов здравоохранения по сравнению с аналогичными пациентами без анемии 5,6.

Распространенность анемии при ВЗК варьирует от 6% до 74%, чаще — у госпитализированных и пациентов с впервые установленным диагнозом ВЗК7-10. Пациенты с ВЗК находятся в анемическом состоянии в среднем 52 дня в году, что почти в 2 раза выше, чем контрольная когорта пациентов без ВЗК. Более половины (55%) пациентов с ВЗК подвержены риску развития анемии на протяжении основного заболевания. Несмотря на более высокую заболеваемость анемией и ее продолжительность, только 40% пациентов с анемией ВЗК получают заместительную терапию препаратами железа11. Основная причина таких анемий – железодефицитные состояния. Это обусловливает важность включения анемии, особенно самой распространенной - железодефицитной анемии (ЖДА) и дефицита железа (ДЖ) в современные схемы диагностики и терапии у пациентов с ВЗК.

Изображение удалено.

Наиболее оптимальным показателем, позволяющим выполнить оценку запасов железа в организме, является ферритин сыворотки.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Дефицит железа обычно возникает в результате кишечного кровотечения или мальабсорбции, возникающей при воспалении, или, в более редких случаях - в результате снижения потребления пищи или кишечной недостаточности. Такая ситуация имеет место у 45% пациентов с ВЗК и является основной причиной анемии у этой категории пациентов.

Изображение удалено.

В УСЛОВИЯХ ПРИСУТСТВИЯ ВОСПАЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА ОЦЕНИВАЕТСЯ ИНАЧЕ, ПОТОМУ ЧТО ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПОВЫШАЕТСЯ УРОВЕНЬ ФЕРРИТИНА. ЭТО СВЯЗАНО С ПРИЧИНАМИ ЖДА У ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ.

Этиология ЖДА включает недостаточное пероральное потребление, нарушения всасывания и/или выход железа из депо и/или хроническую кровопотерю при заболеваниях ЖКТ. ДЖ развивается при целом ряде гастроэнтерологических заболеваний12,13, но чаще всего по смешанному механизму.

Основными причинами развития острой постгеморрагической анемии являются кровотечения при заболеваниях верхних отделов кишечника, в первую очередь — язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, эрозивный эзофагит, реже — варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори—Вейсса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка и тонкой кишки, ангиодисплазия13-15. На долю кровотечений из нижних отделов ЖКТ приходится не более 20% всех острых кровотечений, не менее 50% хронических и большинство скрытых кровотечений, наиболее сложных для диагностики12,14. Среди основных причин данного патологического состояния следует отметить ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона), дивертикулярную болезнь, полипы, рак, эктазии сосудов толстой кишки, заболевания прямой кишки (геморрой, трещины)16-18. При отсутствии системного воспаления, такие анемии являются железодефицитными12.

В других случаях (гастрит, ассоциированный с H.pylori, целиакия, ВЗК, генерализованные опухоли кишечника) анемии имеют смешанный характер — ЖДА и анемия хронических болезней (АХБ)12,17.

Изображение удалено.

Следующей важной причиной ДЖ при заболеваниях ЖКТ является нарушение всасывания железа. В основном, оно обусловлено целиакией и отсутствием начальных отделов тонкой кишки после хирургического вмешательства12,14. Наиболее частая форма анемии при целиакии — ЖДА, в 46% случаев субклинического течения болезни. Это результат нарушенного всасывания железа вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, однако также существует и другой путь развития ЖДА — скрытое желудочно-кишечное кровотечение, которое, по данным различных авторов, выявляют у 25–54% таких пациентов19,20. Вместе с тем у части (17%) больных в связи с выраженным воспалением выявляются признаки АХБ, т.е. анемия имеет сочетанный характер19.

Изображение удалено.

Таким образом, железодефицитные состояния (ЖДС) при заболеваниях органов ЖКТ разнообразны; при острой кровопотере анемии являются постгеморрагическими и не относятся к ЖДС, при хроническом кровотечении и нарушении всасывания характеризуются как ЖДА, часто при целиакии, ВЗК и злокачественных опухолях ЖКТ анемии имеют характер ЖДА + АХБ или АХБ, что в большинстве случаев требует назначения пероральных и внутривенных препаратов железа (ПЖ).

Гастроэнтерологические сообщества всего мира регулярно обновляют клинические рекомендации, определяя критерии диагностики и схемы лечения ЖДА и ДЖ. В соответствии с пунктом 2.2.1. European Crohn’s and Colitis Organisation Anaemia Consensus (2015) Statement (1B, 1C) диагностический скрининг анемии включает: клинический анализ крови, определение уровня ферритина, процента насыщения трансферрина и уровня С-реактивного белка29.

Изображение удалено.

Пациентам в стадии ремиссии или с легкой формой заболевания обследование следует проводить каждые 6–12 месяцев. Особо отмечается, что при атаках средней степени тяжести кратность обследования амбулаторных больных должна быть не реже одного раза в 3 месяца, а по показаниям и чаще21.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

При обнаружении железодефицитной анемии у пациента с ВЗК рекомендуется начать применение препаратов железа. При коррекции анемия независимо от клинической активности ВЗК качество жизни улучшается. Можно применять как пероральные, так и внутривенные препараты железа23,24.

Пероральные препарарты железа

Изображение удалено.

Пероральные препараты железа часто используются для лечения железодефицитной анемии. Их преимущество состоит в том, что они имеют хорошо изученный профиль безопасности, пероральная форма проста в использовании и имеет невысокую стоимость, даже если экономическая эффективность высокая37,47.

Пероральные препараты железа также имеют определенные недостатки. Всасывание железа в кишечнике при пероральном приеме ограничено. У 20% пациентов он может вызывать тошноту, диарею или рвоту. Комплаентность часто снижается из-за высокой продолжительности лечения и побочных эффектов. Неабсорбированное железо остается в просвете кишечника, вступая в контакт с воспаленными участками, что может вызвать дополнительную травматизацию. Пероральные препараты железа также оказывают значительное влияние на микрофлору кишечника, которая играет центральную роль в патогенезе ВЗК.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Пероральный прием препаратов железа может быть недостаточным для компенсации продолжающейся потери крови при ВЗК39. Исследования на животных моделях ВЗК согласованно демонстрируют повышение уровня окислительного стресса, активности воспаления и частоты развития колоректального рака при лечении пероральными препаратами железа40. Это не удивительно, поскольку приблизительно 90% дозы принятого железа не абсорбируется, проходит мимо участков воспаления в кишечнике и вызывает местный окислительный стресс в зонах активного воспаления (посредством реакции Фентона). Другие исследования указывают на то, что железо из пищи может быть одним из экзогенных факторов, ответственных за развитие колита41,42. У пациентов с ВЗК пероральный препарат железа индуцирует окислительный стресс5, увеличивает местную активность заболевания, особенно у пациентов с язвенным колитом6, и у пациентов с болезнью Крона подавляет абсорбцию принятого внутрь железа, возможно при участии механизма, опосредованного гепсидином43-45.

Внутривенные препараты железа

Изображение удалено.

Предпочтительным путем введения железа в организм при ВЗК является внутривенный путь.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Абсолютными показаниями к назначению внутривенного препарата железа являются:

Изображение удалено.

тяжелая анемия (Hb < 100 г/л)

Изображение удалено.

непереносимость или недостаточная эффективность пероральных препаратов железа

Изображение удалено.

высокая активность заболевания кишечника

Изображение удалено.

сопутствующая терапия препаратом, стимулирующим эритропоэз (ПСЭ)37,47

При выборе пути введения препарата железа врач может учитывать предпочтения пациента.

Дозы и кратность инфузий зависят от конкретного препарата. В настоящее время, доступны парентеральные препараты в терапии ВЗК: недекстрановые — Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (например, Венофер®) и трехвалентный железа карбоксимальтозат (Феринжект®), декстрановые и производные декстрана — железа (III) гидроксид декстран и железа олигоизомальтозат.

Российские клинические рекомендации

Российские Клинические рекомендации Язвенный колит (ЯК), 202023 рекомендуют всем пациентам при подозрении на ЯК проводить развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК (уровень убедительности рекомендации — C, уровень достоверности доказательств — 4). При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.

Лечение рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л для коррекции анемии в виде гемотрансфузии (эритроцитарная масса).

Изображение удалено.

Изображение удалено.

В Российских Клинических рекомендациях Болезнь Крона, 202024, согласно лабораторным диагностическим исследованиям, всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови: определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и СОЭ (уровень убедительности рекомендации — C, уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендации Европейской организации по вопросам колита и болезни Крона

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

ECCO также указывают, что пероральные препараты железа эффективны у пациентов с ВЗК и могут использоваться у пациентов с легкой степенью анемии, у пациентов с клинически неактивным заболеванием, и у пациентов, у которых ранее не отмечалась непереносимость пероральных препаратов железа37,47.

Показано, что разовые большие дозы парентерального железа более эффективны по сравнению с неоднократным введением средних доз железа у пациентов с болезнью Крона26.

Изображение удалено.

Изображение удалено.

Если оптимизация иммуномодулирующей терапии в сочетании с применением внутривенных препаратов железа не позволяет достичь удовлетворительного ответа, можно рассмотреть возможность лечения с применением препаратами стимулирующими эритропоэз (ПСЭ). Чтобы свести к минимуму нежелательные реакции, такие как венозный тромбоз и/или сердечно-сосудистые события, при онкологических заболеваниях и при почечной недостаточности, применение этих препаратов следует прекратить при достижении максимальных уровней гемоглобина 12 г/дл. Долгосрочных исследований применения ПСЭ у пациентов с ВЗК не проводилось37,47.

Решение о необходимости выполнения гемотрансфузии принимается не только на основании данных об уровне гемоглобина, но также нужно учитывать имеющуюся симптоматику и сопутствующие заболевания. Текущая доктрина ограничивает выполнение гемотрансфузий только особыми ситуациями, которые среди прочих включают следующие: в случае тяжелой острой анемии (Hb < 7 г/дл) или при быстром прогрессировании анемии (например, в случае сильного кровотечения из желудочно-кишечного тракта); или при неэффективности всех остальных методов лечения.

Гемотрансфузии не позволяют скорректировать основную патологию и не позволяют достичь длительного эффекта. После выполнения гемотрансфузии следует рассмотреть возможность применения других вариантов, таких как введение внутривенных препаратов железа в сочетании или без сочетания с ПСЭ37,47.

  • Gasche C. Anemia in IBD: the overlooked villain/ Inflamm Bowel Dis. 2000; 6: 142–150; discussion 151.
  • Gisbert J.P., Gomollon F. Common misconceptions in the diagnosis and management of anemia in inflammatory bowel disease//Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1299–1307.
  • Pizzi L.T., Weston C.M., Goldfarb N.I. et al. Impact of chronic conditions on quality of life in patients with inflammatory bowel disease//Inflamm Bowel Dis. 2006; 12: 47–52.
  • Wells C.W., Lewis S., Barton J.R. et al. Effects of changes in hemoglobin level on quality of life and cognitive function in inflammatory bowel disease patients//Inflamm Bowel Dis. 2006; 12: 123–130.
  • Liu K., Kaffes A.J. Iron deficiency anaemia: a review of diagnosis, investigation and management//Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24: 109–116.
  • Madanchi M., Fagagnini S., Fournier N. et al. The relevance of vitamin and iron deficiency in patients with inflammatory bowel diseases in patients of the swiss IBD cohort//Inflamm Bowel Dis. 2018; 24: 1768–1779.
  • Wilson A., Reyes E., Ofman J. Prevalence and outcomes of anemia in inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature//Am J Med. 2004; 116(Suppl 7A): 44–49.
  • Kulnigg S., Gasche C. Systematic review: managing anaemia in Crohn’s disease//Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24: 1507–1523.
  • Stein J., Bager P., Befrits R. et al. Anaemia management in patients with inflammatory bowel disease: routine practice across nine European countries//Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25: 1456–1463.
  • Filmann N., Rey J., Schneeweiss S. et al. Prevalence of anemia in inflammatory bowel diseases in European countries: a systematic review and individual patient data meta‐analysis//Inflamm Bowel Dis. 2014; 20: 936–945.
  • Patel D., Yang Y.X., Trivedi C., Kavani H., Xie D., Medvedeva E., Lewis J., Khan N. Incidence, Duration, and Management of Anemia: A Nationwide Comparison Between IBD and Non-IBD Populations//Inflamm Bowel Dis. 2020 May 12; 26(6): 934-940. doi: 10.1093/ibd/izz206.
  • Чистякова А.В., Стуклов Н.И. Диагностика и выбор тактики лечения железодефицитной анемии у больных гастроэнтерологического профиля//РМЖ. 2015; (13): 781–4.
  • Семенова Е.В., Бельмер С.В., Казанец Е.Г., Карамян Н.А., Карпина Л.М., Сметанина Н.С. Анемия при целиакии у детей//Детская больница. 2012; (1): 44–9.
  • Альпидовский В.К., Огурцов П.П. Анемии. Клиника, диагностика и лечение: Учебное пособие для врачей. М.: МИА; 2013.
  • Маев И.В., Дичева Т.Д., Андреев Д.Н., Субботина Ю.С. Трудности диагностики железодефицитной анемии//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2014; (3): 98–103.
  • Gasche C., Lomer M.C.E. et al. Iron, anaemia and inflammatory bowel diseases//Gut. 2004; 53 (8): 1190–7.
  • Мак-Нелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. М.: Бином; 2005.
  • Халиф И.Л. и др. Трудности терапии язвенного колита//Медицинский вестник МВД. 2011; (4): 30–2.
  • Bergamaschi G., Markopoulos K., Albertini R., Di Sabatino A., Biagi F., Ciccocioppo R. et al. Anemia of chronic disease and defective erythropoietin production in patients with celiac disease//Haematologica. 2008; 93: 1785–91.
  • Fine K.D. The prevalence of occult gastrointestinal bleeding in celiac sprue//N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1163–7.
  • European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases//Journal of Crohn’s and Colitis, 2014, 9: 211-222.
  • Revel-Vilk S., Tamary H., Broide E., Zoldan M., Dinari G., Zahavi I., Yaniv I/, Shamir R. Serum transferrin receptor in children and adolescents with inflammatory bowel disease//Eur J Pediatr, 2000, 159: 585-589. doi: 10.1007/ s004310000491.
  • Российские Клинические рекомендации Язвенный колит (ЯК), 2020. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-iazvennyi-kolit-utv-minzdravom-rossii/ (дата обращения: 02.06.2021).
  • Российские Клинические рекомендации Болезнь Крона (БК), 2020. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-bolezn-krona-utv-minzdravom-rossii/ (дата обращения: 02.06.2021).
  • Rayko Evstatiev et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron Deficiency anemia in inflamatory bowel disease//Gastroenterology. 2011. Vol. 141 (3). Р. 846–853.
  • Onken J.E., Bregman D.B., Harrington Р.А. et al. A multicenter, randomized, active-controlled study to investigate the efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency anemia//Transfusion, 2014, 54: 306–315.
  • Aksan A., Işık H., Radeke H.H., Dignass A., Stein J. Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy and tolerability of different intravenous iron formulations for the treatment of iron deficiency anaemia in patients with inflammatory bowel disease//Aliment Pharmacol Ther. 2017; 45(10): 1303–18. doi: 10.1111/apt.14043.
  • Rayko Evstatiev et al. Ferric Carboxymaltose Prevents Recurrence of Anemia in Patients With Inflammatory Bowel Disease//Clinical Gastroenterology And Hepatology 2013; 11: 269–277.
  • Axel U. Dignass, Christoph Gasche, Dominik Bettenworth, Gunnar Birgegård et al. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases//Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 3, March 2015, Pages 211–222, doi: 10.1093/ecco-jcc/jju009.
  • Numan S., Kaluza K. Systematic review of guidelines for the diagnosis and treatment of iron deficiency anemia using intravenous iron across multiple indications//Curr Med Res Opin. 2020 Nov; 36(11): 1769-1782. doi: 10.1080/03007995.2020.1824898. Epub 2020 Oct 6.
  • Ko C.W., Siddique S.M., Patel A., Harris A., Sultan S., Altayar O., Falck-Ytter Y. AGA Clinical Practice Guidelines on the Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia//Gastroenterology. 2020 Sep; 159(3): 1085-1094. doi: 10.1053/j.gastro.2020.06.046. Epub 2020 Aug 15.
  • Goddard A.F., James M.W., McIntyre A.S. et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia//Gut. 2011; 60(10): 1309–1316.
  • Abitbol V. et al. Medicine (Baltimore). 2015; 94(26): e1011.
  • Camaschella C. N Engl J Med 2015; 372: 1832-1843.
  • Stein et al. World J Gastroenterol. 2016 Sep 21; 22(35): 7908-25.
  • Guagnozzi D. et al. World J Gastroenterol. 2014; 20(13): 3542–3551.
  • Dignass A.U. et al. J Crohns Colitis. 2015; 9(3): 211–222.
  • Nielsen O.H. et al. Medicine. 2015; 94(23): e963.
  • Gasche C. et al. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 1545–53.
  • Kulnigg S., Gasche C. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1507–23.
  • Seril D.N. et al. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 391–7.
  • Lee K.M., Sartor R.B. Gastroenterology 2007; 132: A701.
  • Erichsen K. et al. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 543–8.
  • De Silva A.D. et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 1097–105.
  • Semrin G. et al. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 1101–6.
  • Lindgren S. et al. Scand J Gastroenterol 2009; 44: 7; 838-845.
  • Dignass A.U. et al. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases. 2015.
RU-FCM-2100352 ноябрь 2021