Этиология ЖДА включает недостаточное пероральное потребление, нарушения всасывания и/или выход железа из депо и/или хроническую кровопотерю при заболеваниях ЖКТ. ДЖ развивается при целом ряде гастроэнтерологических заболеваний^12,13, но чаще всего по смешанному механизму.

Основными причинами развития острой постгеморрагической анемии являются кровотечения при заболеваниях верхних отделов кишечника, в первую очередь — язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, эрозивный эзофагит, реже — варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори—Вейсса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез двенадцатиперстной кишки, опухоли желудка и тонкой кишки, ангиодисплазия^13-15. На долю кровотечений из нижних отделов ЖКТ приходится не более 20% всех острых кровотечений, не менее 50% хронических и большинство скрытых кровотечений, наиболее сложных для диагностики^12,14. Среди основных причин данного патологического состояния следует отметить ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона), дивертикулярную болезнь, полипы, рак, эктазии сосудов толстой кишки, заболевания прямой кишки (геморрой, трещины)^16-18. При отсутствии системного воспаления, такие анемии являются железодефицитными¹².

В других случаях (гастрит, ассоциированный с H.pylori, целиакия, ВЗК, генерализованные опухоли кишечника) анемии имеют смешанный характер — ЖДА и анемия хронических болезней (АХБ)^12,17.

Следующей важной причиной ДЖ при заболеваниях ЖКТ является нарушение всасывания железа. В основном, оно обусловлено целиакией и отсутствием начальных отделов тонкой кишки после хирургического вмешательства^12,14. Наиболее частая форма анемии при целиакии — ЖДА, в 46% случаев субклинического течения болезни. Это результат нарушенного всасывания железа вследствие атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, однако также существует и другой путь развития ЖДА — скрытое желудочно-кишечное кровотечение, которое, по данным различных авторов, выявляют у 25–54% таких пациентов^19,20. Вместе с тем у части (17%) больных в связи с выраженным воспалением выявляются признаки АХБ, т.е. анемия имеет сочетанный характер¹⁹.

Таким образом, железодефицитные состояния (ЖДС) при заболеваниях органов ЖКТ разнообразны; при острой кровопотере анемии являются постгеморрагическими и не относятся к ЖДС, при хроническом кровотечении и нарушении всасывания характеризуются как ЖДА, часто при целиакии, ВЗК и злокачественных опухолях ЖКТ анемии имеют характер ЖДА + АХБ или АХБ, что в большинстве случаев требует назначения пероральных и внутривенных препаратов железа (ПЖ).

Гастроэнтерологические сообщества всего мира регулярно обновляют клинические рекомендации, определяя критерии диагностики и схемы лечения ЖДА и ДЖ. В соответствии с пунктом 2.2.1. European Crohn’s and Colitis Organisation Anaemia Consensus (2015) Statement (1B, 1C) диагностический скрининг анемии включает: клинический анализ крови, определение уровня ферритина, процента насыщения трансферрина и уровня С-реактивного белка²⁹.

Пациентам в стадии ремиссии или с легкой формой заболевания обследование следует проводить каждые 6–12 месяцев. Особо отмечается, что при атаках средней степени тяжести кратность обследования амбулаторных больных должна быть не реже одного раза в 3 месяца, а по показаниям и чаще²¹.

При обнаружении железодефицитной анемии у пациента с ВЗК рекомендуется начать применение препаратов железа. При коррекции анемия независимо от клинической активности ВЗК качество жизни улучшается. Можно применять как пероральные, так и внутривенные препараты железа^23,24.

Пероральные препарарты железа

Пероральные препараты железа часто используются для лечения железодефицитной анемии. Их преимущество состоит в том, что они имеют хорошо изученный профиль безопасности, пероральная форма проста в использовании и имеет невысокую стоимость, даже если экономическая эффективность высокая^37,47.

Пероральные препараты железа также имеют определенные недостатки. Всасывание железа в кишечнике при пероральном приеме ограничено. У 20% пациентов он может вызывать тошноту, диарею или рвоту. Комплаентность часто снижается из-за высокой продолжительности лечения и побочных эффектов. Неабсорбированное железо остается в просвете кишечника, вступая в контакт с воспаленными участками, что может вызвать дополнительную травматизацию. Пероральные препараты железа также оказывают значительное влияние на микрофлору кишечника, которая играет центральную роль в патогенезе ВЗК.

Пероральный прием препаратов железа может быть недостаточным для компенсации продолжающейся потери крови при ВЗК³⁹. Исследования на животных моделях ВЗК согласованно демонстрируют повышение уровня окислительного стресса, активности воспаления и частоты развития колоректального рака при лечении пероральными препаратами железа⁴⁰. Это не удивительно, поскольку приблизительно 90% дозы принятого железа не абсорбируется, проходит мимо участков воспаления в кишечнике и вызывает местный окислительный стресс в зонах активного воспаления (посредством реакции Фентона). Другие исследования указывают на то, что железо из пищи может быть одним из экзогенных факторов, ответственных за развитие колита^41,42. У пациентов с ВЗК пероральный препарат железа индуцирует окислительный стресс⁵, увеличивает местную активность заболевания, особенно у пациентов с язвенным колитом⁶, и у пациентов с болезнью Крона подавляет абсорбцию принятого внутрь железа, возможно при участии механизма, опосредованного гепсидином^43-45.

Внутривенные препараты железа

Предпочтительным путем введения железа в организм при ВЗК является внутривенный путь.

Абсолютными показаниями к назначению внутривенного препарата железа являются:

тяжелая анемия (Hb < 100 г/л)

непереносимость или недостаточная эффективность пероральных препаратов железа

высокая активность заболевания кишечника

сопутствующая терапия препаратом, стимулирующим эритропоэз (ПСЭ)^37,47

При выборе пути введения препарата железа врач может учитывать предпочтения пациента.

Дозы и кратность инфузий зависят от конкретного препарата. В настоящее время, доступны парентеральные препараты в терапии ВЗК: недекстрановые — Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (например, Венофер®) и трехвалентный железа карбоксимальтозат (Феринжект®), декстрановые и производные декстрана — железа (III) гидроксид декстран и железа олигоизомальтозат.

Российские клинические рекомендации

Российские Клинические рекомендации Язвенный колит (ЯК), 2020²³ рекомендуют всем пациентам при подозрении на ЯК проводить развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК (уровень убедительности рекомендации — C, уровень достоверности доказательств — 4). При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.

Лечение рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л для коррекции анемии в виде гемотрансфузии (эритроцитарная масса).

В Российских Клинических рекомендациях Болезнь Крона, 2020²⁴, согласно лабораторным диагностическим исследованиям, всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови: определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и СОЭ (уровень убедительности рекомендации — C, уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендации Европейской организации по вопросам колита и болезни Крона

ECCO также указывают, что пероральные препараты железа эффективны у пациентов с ВЗК и могут использоваться у пациентов с легкой степенью анемии, у пациентов с клинически неактивным заболеванием, и у пациентов, у которых ранее не отмечалась непереносимость пероральных препаратов железа^37,47.

Показано, что разовые большие дозы парентерального железа более эффективны по сравнению с неоднократным введением средних доз железа у пациентов с болезнью Крона²⁶.

Если оптимизация иммуномодулирующей терапии в сочетании с применением внутривенных препаратов железа не позволяет достичь удовлетворительного ответа, можно рассмотреть возможность лечения с применением препаратами стимулирующими эритропоэз (ПСЭ). Чтобы свести к минимуму нежелательные реакции, такие как венозный тромбоз и/или сердечно-сосудистые события, при онкологических заболеваниях и при почечной недостаточности, применение этих препаратов следует прекратить при достижении максимальных уровней гемоглобина 12 г/дл. Долгосрочных исследований применения ПСЭ у пациентов с ВЗК не проводилось^37,47.

Решение о необходимости выполнения гемотрансфузии принимается не только на основании данных об уровне гемоглобина, но также нужно учитывать имеющуюся симптоматику и сопутствующие заболевания. Текущая доктрина ограничивает выполнение гемотрансфузий только особыми ситуациями, которые среди прочих включают следующие: в случае тяжелой острой анемии (Hb < 7 г/дл) или при быстром прогрессировании анемии (например, в случае сильного кровотечения из желудочно-кишечного тракта); или при неэффективности всех остальных методов лечения.

Гемотрансфузии не позволяют скорректировать основную патологию и не позволяют достичь длительного эффекта. После выполнения гемотрансфузии следует рассмотреть возможность применения других вариантов, таких как введение внутривенных препаратов железа в сочетании или без сочетания с ПСЭ^37,47.