![herospace image](/sites/g/files/brlbcj4491/files/2021-11/Group%2013517%402x_1.png)
Для диагностики ЖДА необходимо исследование общего (клинического) анализа крови с оценкой следующих параметров:
- Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов1
- Гематокрит
- Средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCH и MCHC)
- Количество ретикулоцитов (абсолютное и относительное)
Для верификации железодефицитного состояния необходимо исследование лабораторных параметров метаболизма железа:
- Концентрация сывороточного ферритина1
- Концентрация трансферрина
- ОЖСС
- Концентрация сывороточного железа1
- Коэффициент насыщения трансферрина железом
![formula](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/formula.png)
ЖДА = железодефицитная анемия, ОЖСС = общая железосвязывающая способность сыворотки; НТЖ = КНТЖ = коэффициент насыщения трансферрина железом
![Accordion Image 1](/sites/g/files/brlbcj4491/files/2023-10/accLogo1.png)
![accTable1-1](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable1-1_0.png)
![Accordion Image 2](/sites/g/files/brlbcj4491/files/2023-10/accLogo2.png)
![accTable2-1](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable2-1_1.jpg)
NICE = National Institute for Health and care Exellence - клинические рекомендации; KDIGO = Kidney Diseases Improving Global Outcomes; СРБ = С-реактивный белок; НТЖ = КНТЖ = коэффициент насыщения трансферрина железом
![Accordion Image 3](/sites/g/files/brlbcj4491/files/2023-10/accLogo3.png)
![accTable3-1](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable3-1.jpg)
НТЖ = КНТЖ = коэффициент насыщения трансферрина железом; N = норма
![Accordion Image 4](/sites/g/files/brlbcj4491/files/2023-10/accLogo4.png)
![accTable4-1](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable4-1.jpg)
MCV = средний объем эритроцита; MCH = среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците
![accTable4-2](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable4-2.jpg)
ОЖСС = общая железосвязывающая способность сыворотки; НТЖ = КНТЖ = коэффициент насыщения трансферрина железом; СРБ = С-реактивный белок; ЛДГ = Лактатдегидрогеназа
![info](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/info.png)
Данная панель тестов для диагностики анемии была подготовлена Пономаревым Р. В. (к. м. н., руководитель сектора изучения неопухолевых заболеваний системы крови «НМИЦ гематологии» Минздрава России)
![Accordion Image 5](/sites/g/files/brlbcj4491/files/2023-10/accLogo5.png)
Дифференциальную диагностику ЖДА необходимо проводить, в первую очередь, с другими микроцитарными, гипохромными анемиями, к которым относятся:
![accTab5-1](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTab5-1.png)
Анемия хронических заболеваний
![accTab5-2](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTab5-2.png)
Бета-талассемия
![accTab5-3](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTab5-3.png)
Анемия при свинцовой интоксикации
Кроме того, у всех пациентов с анемией целесообразно оценивать сывороточную концентрацию кобаламина и фолатов с целью выявления полидефицитных состояний (что особенно характерно для пациентов с мальабсорбцией и мальнутрицией), а также определять концентрацию биохимических маркеров гемолиза (общий билирубин, непрямой билирубин, ЛДГ).
Полное биохимическое исследование крови с оценкой белково-синтетической функции печени и наличия цитолитического синдрома необходимо для правильной интерпретации параметров метаболизма железа (например, цитолиз гепатоцитов приводит к повышению концентрации сывороточного ферритина), а определение уровня азотемии позволяет заподозрить развитие анемии, ассоциированной с хронической болезнью почек.
Для дифференциальной диагностики анемий используется ряд классификаций, основанных на различных классификационных признаках, в том числе: морфологические особенности эритроцитов (в частности – показатели MCV, MCH и MCHC); способность костного мозга к воспроизводству эритроцитов (определяется на основе относительного и абсолютного количества ретикулоцитов) и другие16.
![accBanner5-1](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable5-1_0.jpg)
MCV = средний объем эритроцита; MCH = среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците; MCHC = средняя концентрация гемоглобина в эритроците
![accTable5-2](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable5-2_1.jpg)
Ret = ретикулоциты
![info](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/info_0.png)
Типичные морфологические признаки и характеристики регенерации наиболее распространенных вариантов анемий представлены в таблице № 1 и 2.
![accTable5-3](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable5-3_1.jpg)
![accTable5-4](/sites/g/files/brlbcj4491/files/inline-images/accTable5-4.jpg)
АИГА = Аутоиммунная гемолитическая анемия; ЗНО = злокачественные новообразования; ХБП = хроническая болезнь почек
![Accordion Image 6](/sites/g/files/brlbcj4491/files/2023-10/accLogo6.png)
Железодефицитная анемия в типичном варианте имеет характеристику норморегенераторной, микроцитарной, гипохромной анемии, отличительной лабораторной особенностью которой является снижение концентрации сывороточного ферритина <30 нг/мл, что отражает истощение тканевых запасов железа.
Дополнительными лабораторными характеристикам ЖДА являются повышенные показатели трансферрина и ОЖСС при снижении расчетного параметра НТЖ <20%. В случае сопутствующего воспалительного процесса и повышения концентрации СРБ >5 нг/мл критериями абсолютного дефицита железа является концентрация сывороточного ферритина <100 нг/мл в сочетании со снижением показателя НТЖ <20%.
Современные гематологические анализаторы позволяют определять дополнительные параметры, являющиеся индикаторами железодефицитного эритропоэза, к ним относятся Ret-He (содержание гемоглобина в ретикулоцитах) и HYPO‑He (процент гипохромных эритроцитов). Снижение показателя Ret-He менее 30,6 пг и увеличение HYPO-He более 5% свидетельствует о наличии дефицита железа. На значения этих показателей не влияют воспалительные процессы, уремия и беременность, что является важным преимуществом перед биохимическими маркерами метаболизма железа17.
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) характеризуется железодефицитным эритропоэзом в условиях достаточных тканевых запасов железа. АХЗ относится к норморегенераторным анемиям с нормоцитарной и нормохромной морфологией эритроцитов, хотя наличие микроцитоза и гипохромии не является редкостью. Ключевой отличительной особенностью АХЗ является развитие функционального (перераспределительного) дефицита железа, которое определяют как нормальное или повышенное значение сывороточного ферритина в сочетании с НТЖ <20%.
Для АХЗ характерно повышение концентрации СРБ, а также нормальная или сниженная концентрация трансферрина, нормальное значение ОЖСС. Дополнительную информацию о состоянии эритропоэза дает расчетный показатель Delta-Hе (разница между средним содержанием гемоглобина в ретикулоцитах и средним содержанием гемоглобина в эритроцитах, расчет проводится автоматически в современных гематологических анализаторах), при функциональном дефиците железа наблюдаются отрицательные значения Delta-He18.
Бета-талассемия — наследственная гемоглобинопатия, обусловленная мутациями гена бета-глобина. При бета-талассемии наблюдается гиперрегенераторная, микроцитарная, гипохромная анемия, ассоциированная с наличием гепатоспленомегалии и экстрамедуллярных очагов кроветворения, регистрируются биохимические маркеры гемолиза. Диагноз подтверждается результатами электрофореза гемоглобина и молекулярно-генетического исследования гена бета-глобина. Исследование параметров метаболизма железа позволяет выявить картину тканевой перегрузки железом (гемохроматоза): повышение концентрации сывороточного ферритина >300 нг/мл, снижение показателей трансферрина и ОЖСС, повышение НТЖ19.
Анемия при свинцовой интоксикации характеризуется микроцитозом, гипохромией, а также базофильной зернистостью эритроцитов, нормальным или повышенным количеством ретикулоцитов. При исследовании лабораторных параметров метаболизма железа может определяться повышенная концентрация сывороточного железа при нормальной концентрации ферритина, а при исследовании костного мозга — увеличенное количество сидеробластов. Заподозрить анемию вследствие интоксикации свинцом позволяют наличие энцефалопатии, периферической полинейропатии, нарушение функции почек. Диагноз подтверждается результатами определения концентрация свинца в цельной крови20.
![Accordion Image 7](/sites/g/files/brlbcj4491/files/2023-10/accLogo7.png)
В12- и фолиеводефицитная анемии характеризуются макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, нормальным или сниженным количеством ретикулоцитов, картиной мегалобластного эритропоэза в костном мозге, снижением количества тромбоцитов и лейкоцитов (вплоть до глубокой панцитопении), гиперсегментацией ядер нейтрофилов, а также лабораторными признаками гемолиза (особенно характерно резкое повышение концентрации ЛДГ).
В случае тяжелого дефицита наблюдается увеличение размеров печени и селезенки, как следствие экстрамедуллярного эритропоэза. Для В12-дефицитной анемии характерно поражение нервной системы21.
Гемолитические анемии развиваются вследствие ускоренной деструкции эритроцитов в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в клетках ретикулоэндотелиальной системы — преимущественно, в макрофагах печени и селезенки (внутриклеточный гемолиз).
Общими лабораторными характеристиками гемолитических анемий является ретикулоцитоз (относительный и абсолютный), повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции, повышение концентрации ЛДГ, а также истощение гаптоглобина сыворотки. В случае аутоиммунного гемолиза регистрируется положительная прямая проба Кумбса.
В костном мозге при гемолитических анемиях определяется расширение эритроидного ростка гемопоэза22.
- Показатели, вошедшие в критерии оценки качества оказания помощи. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» 2021 г.
- Cappellini MD, et al. Am J Hematol. 2017;92:1068-1078; Camaschella C. New Engl J Med. 2015;372:1832-1843
- Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» 2021 г.; Клинические рекомендации «Нормальная беременность» 2020 г.
- Aapro M, et al. Ann Oncol. 2018;29 (Suppl 4):iv96-iv110.
- Орлова РВ и соавт. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO, #3s2. 2020;том 10:36.
- Mikhail A, et al. BMC Nephrology. 2017;18:345. DOI 10.1186/s12882-017-0688-1.
- Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1346-1359.
- Диагностика и лечение периоперационной анемии и дефицита железа у хирургических пациентов : методическое руководство / коллектив авторов; ред. акад. РАН В.Н. Серов. – Чебоксары: ИД «Среда», 2021. – 60 с.
- Pizzini A, et al. Int J Med Sci. 2020;17):2232-2239.
- Kramer T, et al. J Cachex Sarcopen Muscle. 2021;DOI: 10.1002/jcsm.12764; 7. Santer P, et al. BMJ Open Resp Res. 2020;7:e000577. doi:10.1136/bmjresp-2020-000577
- Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020 г.
- Dignass AU, et al. J Crohn's Colit. 2015;9:211-222.
- WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: World Health Organization; 2020.
- Breymann C, et al. Arch Gynecol Obst. 2017;296:1229-1234.
- Fletcher A, et al. Br J Haematol. 2021;doi: 10.1111/bjh.17900.
- Camaschella C. New Engl J Med 2015;372:1832–43; Clénin, et al. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14196.
- Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet 2016; 387:907–16.
- Guenter Weiss, Tomas Ganz, Lawrence T. Goodnough. Anemia of inflammation. Blood (2019) 133 (1): 40–50.
- Galanello R, Origa R. Beta-thalassemia. Orphanet J Rare Dis. 2010 May 21;5:11.
- Girdwood RH. Drug-induced anaemias. Drugs. 1976;11(5):394-404.
- Buttarello M. Laboratory diagnosis of anemia: are the old and new red cell parameters useful in classification and treatment, how? Int J Lab Hematol.
- Phillips J, Henderson AC. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):354-361.