Для диагностики ЖДА необходимо исследование общего (клинического) анализа крови с оценкой следующих параметров:
- Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов1
- Гематокрит
- Средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCH и MCHC)
- Количество ретикулоцитов (абсолютное и относительное)
Для верификации железодефицитного состояния необходимо исследование лабораторных параметров метаболизма железа:
- Концентрация сывороточного ферритина1
- Концентрация трансферрина
- ОЖСС
- Концентрация сывороточного железа1
- Коэффициент насыщения трансферрина железом
ЖДА = железодефицитная анемия, ОЖСС = общая железосвязывающая способность сыворотки; НТЖ = КНТЖ = коэффициент насыщения трансферрина железом
NICE = National Institute for Health and care Exellence - клинические рекомендации; KDIGO = Kidney Diseases Improving Global Outcomes; СРБ = С-реактивный белок; НТЖ = КНТЖ = коэффициент насыщения трансферрина железом
НТЖ = КНТЖ = коэффициент насыщения трансферрина железом; N = норма
MCV = средний объем эритроцита; MCH = среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците
ОЖСС = общая железосвязывающая способность сыворотки; НТЖ = КНТЖ = коэффициент насыщения трансферрина железом; СРБ = С-реактивный белок; ЛДГ = Лактатдегидрогеназа
Данная панель тестов для диагностики анемии была подготовлена Пономаревым Р. В. (к. м. н., руководитель сектора изучения неопухолевых заболеваний системы крови «НМИЦ гематологии» Минздрава России)
Дифференциальную диагностику ЖДА необходимо проводить, в первую очередь, с другими микроцитарными, гипохромными анемиями, к которым относятся:
Анемия хронических заболеваний
Бета-талассемия
Анемия при свинцовой интоксикации
Кроме того, у всех пациентов с анемией целесообразно оценивать сывороточную концентрацию кобаламина и фолатов с целью выявления полидефицитных состояний (что особенно характерно для пациентов с мальабсорбцией и мальнутрицией), а также определять концентрацию биохимических маркеров гемолиза (общий билирубин, непрямой билирубин, ЛДГ).
Полное биохимическое исследование крови с оценкой белково-синтетической функции печени и наличия цитолитического синдрома необходимо для правильной интерпретации параметров метаболизма железа (например, цитолиз гепатоцитов приводит к повышению концентрации сывороточного ферритина), а определение уровня азотемии позволяет заподозрить развитие анемии, ассоциированной с хронической болезнью почек.
Для дифференциальной диагностики анемий используется ряд классификаций, основанных на различных классификационных признаках, в том числе: морфологические особенности эритроцитов (в частности – показатели MCV, MCH и MCHC); способность костного мозга к воспроизводству эритроцитов (определяется на основе относительного и абсолютного количества ретикулоцитов) и другие16.
MCV = средний объем эритроцита; MCH = среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците; MCHC = средняя концентрация гемоглобина в эритроците
Ret = ретикулоциты
Типичные морфологические признаки и характеристики регенерации наиболее распространенных вариантов анемий представлены в таблице № 1 и 2.
АИГА = Аутоиммунная гемолитическая анемия; ЗНО = злокачественные новообразования; ХБП = хроническая болезнь почек
-
Железодефицитная анемия
-
Анемия хронических заболеваний (АХЗ)
-
Бета-талассемия
-
Анемия при свинцовой интоксикации
Железодефицитная анемия в типичном варианте имеет характеристику норморегенераторной, микроцитарной, гипохромной анемии, отличительной лабораторной особенностью которой является снижение концентрации сывороточного ферритина <30 нг/мл, что отражает истощение тканевых запасов железа.
Дополнительными лабораторными характеристикам ЖДА являются повышенные показатели трансферрина и ОЖСС при снижении расчетного параметра НТЖ <20%. В случае сопутствующего воспалительного процесса и повышения концентрации СРБ >5 нг/мл критериями абсолютного дефицита железа является концентрация сывороточного ферритина <100 нг/мл в сочетании со снижением показателя НТЖ <20%.
Современные гематологические анализаторы позволяют определять дополнительные параметры, являющиеся индикаторами железодефицитного эритропоэза, к ним относятся Ret-He (содержание гемоглобина в ретикулоцитах) и HYPO‑He (процент гипохромных эритроцитов). Снижение показателя Ret-He менее 30,6 пг и увеличение HYPO-He более 5% свидетельствует о наличии дефицита железа. На значения этих показателей не влияют воспалительные процессы, уремия и беременность, что является важным преимуществом перед биохимическими маркерами метаболизма железа17.
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) характеризуется железодефицитным эритропоэзом в условиях достаточных тканевых запасов железа. АХЗ относится к норморегенераторным анемиям с нормоцитарной и нормохромной морфологией эритроцитов, хотя наличие микроцитоза и гипохромии не является редкостью. Ключевой отличительной особенностью АХЗ является развитие функционального (перераспределительного) дефицита железа, которое определяют как нормальное или повышенное значение сывороточного ферритина в сочетании с НТЖ <20%.
Для АХЗ характерно повышение концентрации СРБ, а также нормальная или сниженная концентрация трансферрина, нормальное значение ОЖСС. Дополнительную информацию о состоянии эритропоэза дает расчетный показатель Delta-Hе (разница между средним содержанием гемоглобина в ретикулоцитах и средним содержанием гемоглобина в эритроцитах, расчет проводится автоматически в современных гематологических анализаторах), при функциональном дефиците железа наблюдаются отрицательные значения Delta-He18.
Бета-талассемия — наследственная гемоглобинопатия, обусловленная мутациями гена бета-глобина. При бета-талассемии наблюдается гиперрегенераторная, микроцитарная, гипохромная анемия, ассоциированная с наличием гепатоспленомегалии и экстрамедуллярных очагов кроветворения, регистрируются биохимические маркеры гемолиза. Диагноз подтверждается результатами электрофореза гемоглобина и молекулярно-генетического исследования гена бета-глобина. Исследование параметров метаболизма железа позволяет выявить картину тканевой перегрузки железом (гемохроматоза): повышение концентрации сывороточного ферритина >300 нг/мл, снижение показателей трансферрина и ОЖСС, повышение НТЖ19.
Анемия при свинцовой интоксикации характеризуется микроцитозом, гипохромией, а также базофильной зернистостью эритроцитов, нормальным или повышенным количеством ретикулоцитов. При исследовании лабораторных параметров метаболизма железа может определяться повышенная концентрация сывороточного железа при нормальной концентрации ферритина, а при исследовании костного мозга — увеличенное количество сидеробластов. Заподозрить анемию вследствие интоксикации свинцом позволяют наличие энцефалопатии, периферической полинейропатии, нарушение функции почек. Диагноз подтверждается результатами определения концентрация свинца в цельной крови20.
В12- и фолиеводефицитная анемии характеризуются макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, нормальным или сниженным количеством ретикулоцитов, картиной мегалобластного эритропоэза в костном мозге, снижением количества тромбоцитов и лейкоцитов (вплоть до глубокой панцитопении), гиперсегментацией ядер нейтрофилов, а также лабораторными признаками гемолиза (особенно характерно резкое повышение концентрации ЛДГ).
В случае тяжелого дефицита наблюдается увеличение размеров печени и селезенки, как следствие экстрамедуллярного эритропоэза. Для В12-дефицитной анемии характерно поражение нервной системы21.
Гемолитические анемии развиваются вследствие ускоренной деструкции эритроцитов в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в клетках ретикулоэндотелиальной системы — преимущественно, в макрофагах печени и селезенки (внутриклеточный гемолиз).
Общими лабораторными характеристиками гемолитических анемий является ретикулоцитоз (относительный и абсолютный), повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции, повышение концентрации ЛДГ, а также истощение гаптоглобина сыворотки. В случае аутоиммунного гемолиза регистрируется положительная прямая проба Кумбса.
В костном мозге при гемолитических анемиях определяется расширение эритроидного ростка гемопоэза22.
- Показатели, вошедшие в критерии оценки качества оказания помощи. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» 2021 г.
- Cappellini MD, et al. Am J Hematol. 2017;92:1068-1078; Camaschella C. New Engl J Med. 2015;372:1832-1843
- Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» 2021 г.; Клинические рекомендации «Нормальная беременность» 2020 г.
- Aapro M, et al. Ann Oncol. 2018;29 (Suppl 4):iv96-iv110.
- Орлова РВ и соавт. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO, #3s2. 2020;том 10:36.
- Mikhail A, et al. BMC Nephrology. 2017;18:345. DOI 10.1186/s12882-017-0688-1.
- Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1346-1359.
- Диагностика и лечение периоперационной анемии и дефицита железа у хирургических пациентов : методическое руководство / коллектив авторов; ред. акад. РАН В.Н. Серов. – Чебоксары: ИД «Среда», 2021. – 60 с.
- Pizzini A, et al. Int J Med Sci. 2020;17):2232-2239.
- Kramer T, et al. J Cachex Sarcopen Muscle. 2021;DOI: 10.1002/jcsm.12764; 7. Santer P, et al. BMJ Open Resp Res. 2020;7:e000577. doi:10.1136/bmjresp-2020-000577
- Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020 г.
- Dignass AU, et al. J Crohn's Colit. 2015;9:211-222.
- WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: World Health Organization; 2020.
- Breymann C, et al. Arch Gynecol Obst. 2017;296:1229-1234.
- Fletcher A, et al. Br J Haematol. 2021;doi: 10.1111/bjh.17900.
- Camaschella C. New Engl J Med 2015;372:1832–43; Clénin, et al. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14196.
- Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet 2016; 387:907–16.
- Guenter Weiss, Tomas Ganz, Lawrence T. Goodnough. Anemia of inflammation. Blood (2019) 133 (1): 40–50.
- Galanello R, Origa R. Beta-thalassemia. Orphanet J Rare Dis. 2010 May 21;5:11.
- Girdwood RH. Drug-induced anaemias. Drugs. 1976;11(5):394-404.
- Buttarello M. Laboratory diagnosis of anemia: are the old and new red cell parameters useful in classification and treatment, how? Int J Lab Hematol.
- Phillips J, Henderson AC. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):354-361.