Исследование по оценке внедрения предоперационного алгоритма менеджмента крови пациента (МКП) при первичной замене тазобедренного и коленного суставов

Kotzé A. et al. Br J Anaesth. 2012 Jun; 108(6): 943-52. doi: 10.1093/bja/aes135.

Исследование представляло собой комбинацию ретроспективного (2008–2009, Честерфилд, Соединенное Королевство) и проспективного анализа (с апреля по декабрь 2010 года) и оценивало влияние МКП на предоперационную анемию, частоту переливаний и исход после первичного эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Терапия включала применение пероральных или в/в форм препаратов железа и/или эритропоэтина, с учетом уровней Hb и ферритина у пациентов.

Первичные конечные точки включали:

• Количество пациентов с анемией, отобранных для артропластики.
• Количество пациентов, получивших гемотрансфузии.

Вторичные конечные точки были определены, как:

• Продолжительность госпитализации.
• Повторная госпитализация после выписки.
• Стоимость программы внедрения предоперационного протокола, которая включает в себя использование в/в карбоксимальтозата железа с последующим значительным снижением распространенности анемии, количества гематрансфузий, продолжительности госпитализации (для всех P < 0,001) и уровня 90-дневной повторной госпитализации (P = 0,02).

По данным исследования, лечение карбоксимальтозатом железа, в рамках реализации протокола Менеджмента крови у пациентов с артропластикой тазобедренного и коленного суставов, приводит к снижению распространенности анемии, частоты гемотрансфузий и повторных госпитализаций. В течение 90 дней снизилась частота повторных госпитализаций по любым причинам.

Исследование по оценке влияния в/в введения железа карбоксимальтозат на исходы у пациентов после абдоминальных операций

Froessler B. et al. Ann Surg. 2016 Jul; 264(1): 41-6. doi: 10.1097/SLA.0000000000001646.

Одноцентровое, рандомизированное, контролируемое исследование по оценке влияния в/в введения карбоксимальтозата железа на исходы у пациентов после абдоминальных операций. В исследование было включено 72 пациента с железодефицитной анемией старше 18 лет (ферритин < 300 мг/л, коэффициент насыщения трансферрина железом < 25%, Hb < 12,0 г/дл для женщин; < 13,0 г/дл для мужчин). Пациенты были распределены на 2 группы: группа препарата карбоксимальтозат железа (КМЖ) получала его до операции однократно из расчета 15 мг/кг массы тела до максимальной дозы 1000 мг, а после операции — в течение 2 дней, 0,5 мг в/в КМЖ на каждый мл фиксированной потери крови (если общая кровопотеря была не менее 100 мл). Вторая группа получала стандартную терапию, которая определялась как наблюдение, пероральное железо и гемотрансфузии.

Первичные конечные точки:

• Трансфузия донорской крови.

Вторичные конечные точки:

• Динамика уровня Hb.
• Продолжительность госпитализации.
• Статус железа.
• Заболеваемость, смертность, качество жизни.

Исследование завершилось досрочно из этических соображений из-за высокого уровня неблагоприятных исходов в группе стандартной терапии.

Было показано, что предоперационная инфузия препарата карбоксимальтозат железа снижает потребность в гемотрансфузиях на 60% у пациентов, перенесших абдоминальные операции (31,25% [n = 10] vs 12,5% [n = 5]), а также уменьшает продолжительность пребывания пациентов в стационаре на 2,7 дня в сравнении со стандартной терапией.

В когорте препарата карбоксимальтозат железа было показано достоверное повышение уровня Hb в день поступления в хирургическое отделение (0,8 vs 0,1 г/дл) и через 4 недели после выписки (1,9 vs 0,9 г/дл; оба значения P = 0,01) по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию.

Показатели ферритина и коэффициента насыщения трансферрина железом в этом исследовании выросли достоверно выше в группе карбоксимальтозата железа по сравнению с группой стандартной терапии.

В заключении сделан вывод, что несмотря на досрочное прекращение исследования, результаты показывают, что предоперационное в/в введение карбоксимальтозата железа у пациентов с анемией, перенесших абдоминальные операции, уменьшило потребность в гемотрансфузиях и было ассоциировано с улучшением результатов лечения пациентов.

Многоцентровое сравнительное исследование эффективности внутривенного введения карбоксимальтозата железа и железа сахарата для коррекции периоперационной анемии у пациентов, подвергающихся плановому хирургическому вмешательству

Bisbe E. et al. Br J Anaesth. 2011 Sep; 107(3): 477-8. doi: 10.1093/bja/aer242.

Простое проспективное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, в котором сравнивалась эффективность карбоксимальтозата железа и железа сахарата для коррекции периоперационной анемии при тотальной артропластике коленного сустава. В исследовании приняло участие 122 пациента с периоперационной анемией (без предшествующего переливания крови) после тотальной артропластики коленного сустава (ТАКС). Пациенты были распределены на 2 группы: 1 группа (n = 59) карбоксимальтозат железа (700–1000 мг железа в виде разовой дозы (по расчетному дефициту железа) во второй день после операции, 2 группа (n = 62) — железа сахарат (100 мг железа ежедневно с 7-го по 30-й дни после операции). Первичная конечная точка: изменение уровня Hb с 4-го дня после операции до 30-го дня и процент пациентов без анемии (Hb >12 г/дл). Критерий эффективности — прирост Hb 1,5 г/дл. Вторичные конечные точки: Hb на 30-й день после операции, изменение качества жизни, перед операцией и на 30-й день после операции, динамика по тесту 6-ти минутной ходьбы (переносимость физической нагрузки), процент пациентов с гемотрансфузиями и нежелательными явлениями.

Первичные конечные точки:

• Изменение уровня Hb с 4-го дня после операции до 30-го дня и процент пациентов без анемии (Hb >12 г/дл).
• Критерий эффективности — прирост Hb 1,5 г/дл.

Вторичные конечные точки:

• Hb на 30-й день после операции, изменение качества жизни, перед операцией и на 30-й день после операции, динамика по тесту 6-ти минутной ходьбы (переносимость физической нагрузки), процент пациентов с гемотрансфузиями и нежелательными явлениями.

Было показано, что уровень Hb существенно снижался к 4-му дню в обеих группах и частично восстановился к 30-му дню, у получавших карбоксимальтозат железа пациентов уровень Hb чаще достигал значений > 120 г/дл (42,3% по сравнению с 23,5%, p = 0,04).

Среди прочих в публикации сделан вывод о том, что меньшему количеству пациентов требуется интра-, постоперативное (или оба) переливания эритроцитарной массы при лечении препаратом карбоксимальтозатом железа (p < 0,05).

Рандомизированное сравнительное исследование применения карбоксимальтозата железа и железа глицина сульфата у пациентов с постоперационной анемией после полной замены коленного сустава

Bisbe E. et al. Br J Anaesth. 2014 Sep; 113(3): 402-9. doi: 10.1093/bja/aeu092.

Проспективное, одноцентровое (Университетская клиника Мар-Эсперанса, Барселона, Испания), слепое, рандомизированное контролируемое исследование пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава проводилось с января 2011 по январь 2012 года.

Цель исследования: сравнить эффективность послеоперационного применения в/в желаза карбоксимальтозата (ЖКМ) и перорального железа глицина сульфата (ЖГС) для раннего улучшения послеоперационной анемии после тотальной артропластики коленного сустава, а также послеоперационное восстановление.

В исследование включены пациенты старше 18 лет, периоперационное ведение пациентов включало оценку анемии за 1 месяц до операции. Предоперационно пациенты с анемией получили лечение железом и/или подкожным эритропоэтином в соответствии с учрежденным стандартным протоколом. В исследование было включено 122 пациента, которые были случайным образом распределены в группы терапии в/в ЖКМ (вводили на следующий день после операции в виде однократной внутривенной дозы для коррекции общего дефицита железа, рассчитанного по формуле Ганзони — n 60) и ЖГС per os (один раз в день перорально в дозе 100 мг железа со дня выписки на 7-й день, до реабилитационного визита через 30 дней после операции — n 62).

Первичные конечные точки:

• Динамика Hb с 4 по 30-день послеоперационного периода.
• Доля пациентов без анемии (Hb >12 г/дл).

Вторичные конечные точки:

• Оценка качества жизни.
• Тест шестиминутной ходьбы.
• Доля пациентов с гемотрансфузиями, нежелательными явлениями.

Результаты исследования показали, что пациенты, получавшие в/в ЖКМ, достигали уровня Hb > 12 г/дл (42,3% против 23,5%; P = 0,04) и TSAT (сатурация трансферрина) ≥ 20% (87,5% vs 35,1%; P < 0,001) чаще, чем пациенты, получавшие перорально препарат железа (ЖГС).

Более выраженное увеличение Hb наблюдалось у пациентов с послеоперационным уровнем гемоглобина < 10 г/дл, получавших в/в ЖКМ в сравнении с пероральным железом (ЖГС) (2,4 vs 1,1 г/дл; P = 0,018), а также у пациентов с дефицитом железа при поступлении (56,7%; 1,9 vs 1,2 г/дл; P = 0,03).

Таким образом, результаты исследования показали, что послеоперационное введение карбоксимальтозата железа обеспечивает значимые преимущества по сравнению с пероральным ЖГС, особенно у пациентов с предоперационной анемией, тяжелой послеоперационной анемией или их сочетанием.

Исследование по применению в/в железа карбоксимальтозата в сравнении со стандартными методами терапии послеоперационной анемии: проспективное, открытое, рандомизированное, контролируемое

Alhossain A. Khalafallah et al. Lancet Haematol. 2016 Sep; 3(9): e415–25. doi:
10.1016/ S2352-3026(16)30078-3. Epub 2016 Aug 4.

Проспективное, открытое, рандомизированное, плацебо контролируемое исследование пациентов в двух медицинских центрах (госпиталь и частный медицинский центр) в Тасмании, Австралия, в период с 17 декабря 2014 года по 7 мая 2015 года.

Целью исследования являлось определить, улучшает ли применение в/в карбоксимальтозата железа в постоперационном периоде содержание железа в депо, концентрацию Hb и исходы после оперативного вмешательства.

В исследование включались пациенты, которым проводились серьезные плановые хирургические вмешательства: ортопедические операции, операции на брюшной полости и мочеполовой системе, а также другие операции, при которых имелась железодефицитная анемия (гемоглобин 70–120 г/л и ферритина ≤ 100 мкг/л или коэффициент насыщения трансферрина железом ≤ 20%) на 1–й день после операции. Всего в исследование было включено 210 пациентов. С помощью компьютерной рандомизации пациенты были разделены (1:1) на группу вмешательства (однократно внутривенно 1000 мг карбоксимальтозата железа, n = 103) и контрольную группу (стандартный уход, состоящий из наблюдения, n = 98).

Первичные конечные точки:

• Изменения концентрации гемоглобина и запасов железа через 4 недели после операции.
• Количество перелитых единиц крови, необходимых после операции до выписки.

Вторичные конечные точки:

• Безопасность и переносимость в/в карбоксимальтозата железа.
• Продолжительность госпитализации.
• Осложнения и инфекции.
• Качество жизни на 4 и 12 неделях после вмешательства.

Исходное среднее значение гемоглобина составило 105,5 г/л в группе стандартной терапии против 106,2 г/л в группе для в/в применения карбоксимальтозата железа, улучшившись через 4 недели до 121,5 г/л в стандартной группе и 130,1 г/л в группе карбоксимальтозата железа (средняя разница 7,84 г/л, 95% ДИ 3,79–11,9; p < 0,0001) и концентрации ферритина в сыворотке крови (468 мкг/л, 95% ДИ 355–582; Р < 0,0001). Меньшее количество единиц перелитой крови было в группе карбоксимальтозата железа (одному из 103 пациентов [<1%]) чем в группе стандартного лечения (пяти из 98 пациентов [5%]); отношение рисков 0,10; 95% ДИ). При лечении карбоксимальтозатом железа побочных явлений не наблюдалось.

Сделано заключение: послеоперационное введение карбоксимальтозата железа приводит к нормализации показателей обмена железа и уменьшению частоты гемотрансфузий у пациентов после плановых операций.

Наконец, в клиническом обзоре, проведенном Muñoz M. и Auerbach M. в 2016 г. и посвященном вопросам патофизиологии послеоперационной анемии и эффективным методам ее коррекции, был сформулирован вывод, что в/в карбоксимальтозат железа — это безопасный, удобный и эффективный метод лечения послеоперационной анемии, что в связи с новыми данными требует обновления клинических руководств по ведению пациентов с анемией в послеоперационном периоде.